Клиника СРК
Клинические проявления СРК не являются строго специ фичными, не существует присущих только этому синдром двигательных расстройств и свойственных ему структурны изменений. В силу этих обстоятельств довольно сложно разграничивать органические и функциональные изменения кишечника.
Для преодолени я диагностических трудностей А.Маннинг с соавторами (1978) разработали и предложили 6 клинических критериев, позволяющих еще до инструментальных исследований проводить диерференцирование СРК от органической патологии ЖКТ.
Диагностические критерии А.Маннинга:
• Изменение частоты стула при появлении боли
• Изменение консистенции стула при появлении боли
• Уменьшение боли после дефекации
• Видимое на глаз вздутие живота
• Чувство неполного опорожнения кишечника
• Слизеотделение из прямой кишки
Клинические критерии А.Маннинга в дальнейшем легли основу рекомендаций группы международных экспертов по диагностике и лечению СРК и получили обозначение “Римские критерии I” (Рим, 1988). В последующем эти критерии пересматривались (1999 г.) и к настоящему времени (2006 г.) подготовлена третья версия Римских критериев для функциональных желудочно-кишечных расстройств.
Римские критерии III (2006г.) содержат многие определения и положения из предыдущих критериев, однако внесены некоторые изменения, в частности, для идентификации вариантов СРК введена классификация в соответствии с консистенцией испражнений. Изменены сроки, в течении которых должны наблюдаться характерные для СРК симптомы, согласно Римским критериям III, проявления СРК должны отмечаться у пациентов в течение 3-6 месяцев до обращения а медицинской помощью.
Римские критерии III дают следующее определение синдрома: СРК - это функциональные гастроинтестинальные нарушения, характеризующиеся абдоминальной болью и изменениями кишечных функций без специфической, присущей только ему органической патологии. Поэтому традиционно СРК - это болезнь, которую определяют клинически и диагностируют методом исключения.
Для диагностики СРК, в соответствии с последними критериями, необходимо чтобы у пациентов были рецидивирующие абдоминальные боли или ощущение дискомфорта, по крайней мере, в течение 3-х дней каждого месяца на протяжении предыдущих 3 месяцев и чтобы они сочетались с двумя или более из следующих признаков:
- боли уменьшаются после дефекации
- приступ болей связан с изменением частоты стула
- приступ болей связан с изменением формы и внешнего вида стула.
Подтверждением указанных симптомов служат 1ледующие признаки:
- нарушение частоты стула
- нарушение консистенции стула
- нарушение пассажа (затрудненный, напряженный) и/или императивный
- выделение слизи
- вздутие живота и ощущение распирания в животе.
Среди всех пациентов с СРК принято выделять так называемых “не пациентов” и “пациентов”. Первые, их 85-90 % всего количества больных, как правило, после первичного обращения за медицинской помощью и обследования, больше к врачам не обращаются. Они самостоятельно справляются со своими симптомами, хорошо приспосабливаются своему состоянию и ощущают себя практически здоровыми людьми. Вторые (10-15% пациентов с СРК), напротив, чувствуют себя безнадежно и тяжело больными, подвергаются многочисленным, в том числе и инвазивным, методам исследования, посещают врачей практически всех специальностей. Лечебные мероприятия, вплоть до оперативных, не приносят им ни малейшего облегчения, что еще более убеждает больных в неизлечимой и тяжелой у них патологии. Это может привести и приводит к социальной изоляции пациента, потере работы. Доказано, что такие больные имеют отягощенный психосоциальный анамнез, сопутствующую психопатологию и нуждаются в лечении у психоневролога. Все симптомы, присущие СРК, обычно делят на:
• кишечные
• внекишечные, т.е. имеющие отношение к другим отделам ЖКТ, и относящиеся к другим органам и системам.
В соответствии с Римскими критериями III (2006 г.), ключом к диагностике СРК является тщательно собранный анамнез. На клинической картине заболевания и данных анамнеза в основном и базируется этот диагноз.
Больные СРК обычно предъявляют массу жалоб при общем хорошем соматическом состоянии, часть этих жалоб (повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии) связана с неадекватными реакциями, свойственными больным.
Среди всего обилия жалоб необходимо выделять основные, характеризующие нарушения кишечных функций.
К ним относят следующую триаду симптомов:
- нарушения стула
- боли в животе
- вздутия живота (метеоризм).
Нарушения стула могут проявляться запором, диареей или чередованием этих симптомов. Частота стула при диарее различна - в среднем 3-5 раз в день при относительно небольшом объеме фекалий. Диарея может быть связана с приемом пищи (гастроколитический рефлекс), часто возникает при стрессе (”медвежья болезнь”), переутомлении. Нередко отмечается постпрандиальный императивный позыв к дефекации.
У больных СРК с запорами часто отсутствуют позывы на дефекацию, что заставляет их пользоваться клизмами или слабительными средствами, применение которых не только нецелесообразно, но и вредно, так как дозу слабительных и частоту клизм приходится все время увеличивать. Сам факт отсутствия опорожнения кишечника, так же, как и потенциальная возможность диареи в неудобное, нежелательное время является для больного с измененными нервно-психическими реакциями стрессовой ситуацией, усиливающей нарушения кишечных функций. Для СРК свойственно чередование запоров с поносами. Характерно, что у каждого пациента, страдающего СРК, клинические проявления на протяжении болезни не претерпевают особых изменений. В то же время среди всех пациентов с СРК наблюдается существенная вариабельность симптомов.
Боли в животе встречаются у 80-90 % больных. Интенсивность болей может варьировать от неприятных ощущений до нестерпимых, схваткообразных, иногда симулирующих острый живот. Часто острые эпизоды кишечной колики наслаиваются на более постоянные тупые и ноющие боли. Обычно боли носят разлитой характер или локализуются в нижней части живота, больше слева. Они могут быть спровоцированы приемом пищи, но при этом нет четкой связи с её характером. Как правило, боли уменьшаются после дефекации и отхождения газов, но не всегда устраняются полностью, отдельных случаях после дефекации боль может усиливается. Иногда боли связаны с физической нагрузкой, возникаю при психо-эмоциональных напряжениях, стрессах.
При абдоминальных болях выделяют так называемы “синдром селезёночной флексуры”. В силу анатомически особенностей в области селезёночного изгиба (флексуры толстой кишки может возникать скопление газов. Вызывав мая ими боль, как правило, проецируется на переднюю част грудной клетки слева (симулируя кардиальную патологию или может локализоваться в верхнем левом квадранте живо та, что также создает диагностические трудности.
Особенностью болевого синдрома при СРК является возникновение болей в утренние или дневные часы, во время бодрствования и активности больного, и исчезновение их во время сна, отдыха, отпуска.
Больные СРК могут отмечать вздутия живота, повышенное газообразование, которое сопровождается громким урчанием и переливанием в кишечнике. На протяжении дня у части пациентов в действительности констатируют заметное увеличение окружности живота, но, большей частью, ощущаемое ими вздутие не подтверждают объективными метода ми, так как при СРК у больных отмечается повышенная чувствительность рецепторного аппарата кишечника даже I нормальному количеству газа.
Пациенты отмечают выделение прозрачной или белой слизи невоспалительной природы - с калом, не перемешиваясь с ним, или самостоятельно.
В соответствии с Римскими критериями III (2006 г.), среди пациентов с СРК выделяют 4 варианта (подтипа).
По мнению экспертов, эти критерии и выделение подтипов РК, основанного на Бристольской шкале формы кала, более физиологично и лучше отражает кишечный транзит, чем констатация затруднений при дефекации.
Внекишечные симптомы у больных СРК проявляются диспепсией (чувство тяжести и переполнения в подложечной области, тошнота, отрыжка, изжога), может быть гастропарез, анорексия, дискинезия сфинктера Одди.
Больные СРК часто жалуются на боль в крестце, ощущение “кома” при глотании, неудовлетворенность вдохом, вазоспастические реакции, расстройства мочеиспускания (учащенное и императивное мочеиспускание, дизурические явления). Перечисленные симптомы могут усиливаться у женщин в предменструальный период.
Обычно больные отмечают также головные боли, общую слабость, сонливость, фибромиалгический синдром, боли в пояснице, груди, простатизм, гинекологические расстройтва, сексуальную дисфункцию (включающую диспареунию и нижение либидо), больных СРК наблюдается яркая симптоматика психоневологических расстройств: депрессия, тревожный синдром, фобия, истерия, панические атаки, ипохондрия и др. Это дало основание рассматривать СРК как биопсихосоциальное заболевание, в основе которого лежат личностные особенности больного и предрасполагающие факторы. Более чем у половины больных отмечается канцерофобия. Как “несвойственныеСРК” рассматриваются в Римских критериях III с; дующие симптомы:
- начало заболевания в среднем и более позднем возраст
- наличие острых симптомов: СРК рассматривается как хроническое заболевание, при котором не может быть острых проявлений
- прогрессирование симптомов
- проявление симптомов болезни в ночное время
- отсутствие аппетита и снижение веса
- лихорадка
- ректальные кровотечения
- безболезненные поносы
- стеаторея
- непереносимость лактозы и фруктозы
- непереносимость глютена.
Источник: Актуальные новости
Метки: Клиника СРК, СРК